Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 15.12.2014 N 87-н "О внесении изменений в Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 21.03.2012 N 21-н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций "
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 15 декабря 2014 г. № 87-н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ ОТ 21.03.2012 № 21-Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫМ
ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ,
ГОСУДАРСТВЕННЫМ АКАДЕМИЯМ НАУК)"
В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 № 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", пунктами 3.38 и 3.72 Положения о министерстве здравоохранения Красноярского края, утвержденного Постановлением Правительства Красноярского края от 07.08.2008 № 31-п, приказываю:
1. Внести в Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 21.03.2012 № 21-н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)" следующие изменения:
форму заявления о предоставлении лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему Приказу;
форму заявления о переоформлении лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему Приказу;
форму заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему Приказу;
форму заявления о предоставлении дубликата лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему Приказу;
форму предоставления копии лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему Приказу.
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
3. Опубликовать Приказ на "Официальном интернет-портале правовой информации Красноярского края" (www.zakon.krskstate.ru).
4. Приказ вступает в силу в день, следующий за днем его официального опубликования.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 87-н
Приложение № 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 21-н
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о предоставлении лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Информация о соискателе лицензии
1
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ ____________________________
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию: __________________
_______________________________
_______________________________
7
Идентификационный номер налогоплательщика
8
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ _____________________________
9
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
Плательщик
(наименование/ИНН): ___________
_______________________________
_______________________________
Дата: _________________________
№ _____________________________
Сумма: ________________________
Получатель: ___________________
_______________________________
_______________________________
КБК: __________________________
10
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
11
Форма получения лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного
документа
Прошу предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по перечню выполняемых работ, оказываемых услуг согласно листу А.
______________________ ______________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Лист А
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности <1>
--------------------------------
<1> Перечень работ и услуг указывается согласно Приказу Минздрава России от 11.03.2013 № 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях".
№ п/п
Наименование документа
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям (в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг")
1
2
3
1
Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
2
Санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
3
Документы, подтверждающие государственную регистрацию медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 2
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 87-н
Приложение № 2
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 21-н
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о переоформлении лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице
1
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ ____________________________
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию: __________________
_______________________________
_______________________________
7
Идентификационный номер налогоплательщика
8
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ _____________________________
9
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
Плательщик
(наименование/ИНН): ___________
_______________________________
_______________________________
Дата: _________________________
№ _____________________________
Сумма: ________________________
Получатель: ___________________
_______________________________
_______________________________
КБК: __________________________
10
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
11
Форма получения переоформленной лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного
документа
Прошу переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") от "__"
_______________ 20__ г. № ____________, выданную __________________________
__________________________________________________________________________.
(указать наименование лицензирующего органа)
Основания для переоформления лицензии (нужные пункты отметить знаком - V):
1
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 3)
2
Изменение наименования юридического лица
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 3)
3
Изменение адреса места нахождения юридического лица
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 4)
4
Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 3)
5
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 4)
6
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 4)
7
Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности:
Осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 1)
Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 5)
8
Реорганизация юридических лиц в форме слияния
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 7)
9
Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
Выполнение работ, оказание услуг не указанных в лицензии
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 2)
Прекращение выполнения работ, оказания услуг
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 6)
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности <1>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<1> Указывается адрес осуществления лицензируемого вида деятельности, отсутствующий в действующей лицензии.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности
СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ СООТВЕТСТВИЕ ЛИЦЕНЗИАТА
ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ, ПРИ НАМЕРЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО АДРЕСУ, НЕ УКАЗАННОМУ В ЛИЦЕНЗИИ
N
Перечень лицензионных требований
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1
Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
2
Наличие выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
3
Государственная регистрация медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
Приложение: копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним - на __ л. в 1 экз.
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности <1>
--------------------------------
<1> Указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, отсутствующие в действующей лицензии.
СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ СООТВЕТСТВИЕ ЛИЦЕНЗИАТА
ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ, ПРИ НАМЕРЕНИИ ВЫПОЛНЯТЬ НОВЫЕ
РАБОТЫ, ОКАЗЫВАТЬ НОВЫЕ УСЛУГИ РАНЕЕ
НЕ УКАЗАННЫЕ В ЛИЦЕНЗИИ
N
Перечень лицензионных требований
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1
Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
2
Наличие выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
3
Государственная регистрация медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
Приложение: копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним - на __ л. в 1 экз.
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 3
к заявлению
о переоформлении лицензии
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование юридического лица, фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеется),
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя) <1>
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ _____________________________
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 4
к заявлению
о переоформлении лицензии
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица, места жительства
индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя) <1>
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ _____________________________
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 5
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 6
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности <1>
--------------------------------
<1> Указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, по которым деятельность прекращена.
2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 7
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния <1>
1
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3
Идентификационный номер налогоплательщика
4
Лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
от "__" _________ 20__ г. № ______,
выданная ______________________
(наименование
лицензирующего органа)
_______________________________
2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния
1
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3
Идентификационный номер налогоплательщика
4
Лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
от "__" _________ 20__ г. № ______,
выданная ______________________
(наименование
лицензирующего органа)
_______________________________
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 3
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 87-н
Приложение № 4
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 21-н
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Заявление
о прекращении лицензируемого вида деятельности
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Информация о лицензиате, его правопреемнике
1
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ ____________________________
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию: __________________
_______________________________
_______________________________
6
Идентификационный номер налогоплательщика
7
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ _____________________________
8
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
9
Форма получения решения о прекращении лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного
документа
В связи с прекращением осуществления медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), прошу
прекратить действие лицензии от "__" ________ 20__ г. № ____________,
выданной ___________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 4
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 87-н
Приложение № 5
к приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 21-н
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН)
В связи с утратой/порчей <1> лицензии (нужное подчеркнуть) на
осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") от "__" ________ 20__ г. № ______________,
выданной ___________________________________, прошу выдать ее дубликат.
(наименование лицензирующего органа)
--------------------------------
<1> В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии
Плательщик
(наименование/ИНН): __________
_______________________________
_______________________________
Дата: _________________________
№ _____________________________
Сумма: ________________________
Получатель: ___________________
_______________________________
_______________________________
КБК: __________________________
Форма получения дубликата лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного
документа
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Адрес электронной почты
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 5
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 87-н
Приложение № 6
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 21-н
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление
о предоставлении копии лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН)
Прошу выдать копию лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
от "__" ________ 20__ г. № __________, выданной ___________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в __ экземпляре (ах).
Форма получения копии лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного
документа
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Адрес электронной почты
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 15 декабря 2014 г. № 87-н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ ОТ 21.03.2012 № 21-Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫМ
ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ,
ГОСУДАРСТВЕННЫМ АКАДЕМИЯМ НАУК)"
В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 № 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", пунктами 3.38 и 3.72 Положения о министерстве здравоохранения Красноярского края, утвержденного Постановлением Правительства Красноярского края от 07.08.2008 № 31-п, приказываю:
1. Внести в Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 21.03.2012 № 21-н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)" следующие изменения:
форму заявления о предоставлении лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему Приказу;
форму заявления о переоформлении лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему Приказу;
форму заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему Приказу;
форму заявления о предоставлении дубликата лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему Приказу;
форму предоставления копии лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему Приказу.
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
3. Опубликовать Приказ на "Официальном интернет-портале правовой информации Красноярского края" (www.zakon.krskstate.ru).
4. Приказ вступает в силу в день, следующий за днем его официального опубликования.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 87-н
Приложение № 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 21-н
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о предоставлении лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Информация о соискателе лицензии
1
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ ____________________________
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию: __________________
_______________________________
_______________________________
7
Идентификационный номер налогоплательщика
8
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ _____________________________
9
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
Плательщик
(наименование/ИНН): ___________
_______________________________
_______________________________
Дата: _________________________
№ _____________________________
Сумма: ________________________
Получатель: ___________________
_______________________________
_______________________________
КБК: __________________________
10
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
11
Форма получения лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного
документа
Прошу предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по перечню выполняемых работ, оказываемых услуг согласно листу А.
______________________ ______________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Лист А
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности <1>
--------------------------------
<1> Перечень работ и услуг указывается согласно Приказу Минздрава России от 11.03.2013 № 121н "Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях".
№ п/п
Наименование документа
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям (в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг")
1
2
3
1
Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
2
Санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
3
Документы, подтверждающие государственную регистрацию медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 2
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 87-н
Приложение № 2
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 21-н
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о переоформлении лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице
1
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ ____________________________
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию: __________________
_______________________________
_______________________________
7
Идентификационный номер налогоплательщика
8
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ _____________________________
9
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
Плательщик
(наименование/ИНН): ___________
_______________________________
_______________________________
Дата: _________________________
№ _____________________________
Сумма: ________________________
Получатель: ___________________
_______________________________
_______________________________
КБК: __________________________
10
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
11
Форма получения переоформленной лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного
документа
Прошу переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") от "__"
_______________ 20__ г. № ____________, выданную __________________________
__________________________________________________________________________.
(указать наименование лицензирующего органа)
Основания для переоформления лицензии (нужные пункты отметить знаком - V):
1
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 3)
2
Изменение наименования юридического лица
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 3)
3
Изменение адреса места нахождения юридического лица
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 4)
4
Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 3)
5
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 4)
6
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 4)
7
Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности:
Осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 1)
Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 5)
8
Реорганизация юридических лиц в форме слияния
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 7)
9
Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
Выполнение работ, оказание услуг не указанных в лицензии
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 2)
Прекращение выполнения работ, оказания услуг
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 6)
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности <1>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<1> Указывается адрес осуществления лицензируемого вида деятельности, отсутствующий в действующей лицензии.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности
СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ СООТВЕТСТВИЕ ЛИЦЕНЗИАТА
ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ, ПРИ НАМЕРЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО АДРЕСУ, НЕ УКАЗАННОМУ В ЛИЦЕНЗИИ
N
Перечень лицензионных требований
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1
Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
2
Наличие выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
3
Государственная регистрация медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
Приложение: копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним - на __ л. в 1 экз.
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности <1>
--------------------------------
<1> Указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, отсутствующие в действующей лицензии.
СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ СООТВЕТСТВИЕ ЛИЦЕНЗИАТА
ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ, ПРИ НАМЕРЕНИИ ВЫПОЛНЯТЬ НОВЫЕ
РАБОТЫ, ОКАЗЫВАТЬ НОВЫЕ УСЛУГИ РАНЕЕ
НЕ УКАЗАННЫЕ В ЛИЦЕНЗИИ
N
Перечень лицензионных требований
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1
Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
2
Наличие выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
3
Государственная регистрация медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
Приложение: копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним - на __ л. в 1 экз.
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 3
к заявлению
о переоформлении лицензии
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование юридического лица, фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеется),
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя) <1>
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ _____________________________
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 4
к заявлению
о переоформлении лицензии
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица, места жительства
индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя) <1>
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ _____________________________
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 5
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 6
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности <1>
--------------------------------
<1> Указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, по которым деятельность прекращена.
2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 7
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния <1>
1
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3
Идентификационный номер налогоплательщика
4
Лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
от "__" _________ 20__ г. № ______,
выданная ______________________
(наименование
лицензирующего органа)
_______________________________
2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния
1
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3
Идентификационный номер налогоплательщика
4
Лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
от "__" _________ 20__ г. № ______,
выданная ______________________
(наименование
лицензирующего органа)
_______________________________
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 3
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 87-н
Приложение № 4
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 21-н
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Заявление
о прекращении лицензируемого вида деятельности
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Информация о лицензиате, его правопреемнике
1
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ ____________________________
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию: __________________
_______________________________
_______________________________
6
Идентификационный номер налогоплательщика
7
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе
Выдан: ________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________
Дата: _________________________
Бланк:
серия _________________________
№ _____________________________
8
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
9
Форма получения решения о прекращении лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного
документа
В связи с прекращением осуществления медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), прошу
прекратить действие лицензии от "__" ________ 20__ г. № ____________,
выданной ___________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 4
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 87-н
Приложение № 5
к приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 21-н
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН)
В связи с утратой/порчей <1> лицензии (нужное подчеркнуть) на
осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") от "__" ________ 20__ г. № ______________,
выданной ___________________________________, прошу выдать ее дубликат.
(наименование лицензирующего органа)
--------------------------------
<1> В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии
Плательщик
(наименование/ИНН): __________
_______________________________
_______________________________
Дата: _________________________
№ _____________________________
Сумма: ________________________
Получатель: ___________________
_______________________________
_______________________________
КБК: __________________________
Форма получения дубликата лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного
документа
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Адрес электронной почты
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 5
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 87-н
Приложение № 6
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 21-н
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление
о предоставлении копии лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН)
Прошу выдать копию лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
от "__" ________ 20__ г. № __________, выданной ___________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в __ экземпляре (ах).
Форма получения копии лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного
документа
_____________________ _____________________ _____________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического лица или руководителя юридического
юридического лица) представителя юридического лица или представителя
лица, индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Адрес электронной почты
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
------------------------------------------------------------------