Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 15.12.2014 N 88-н "О внесении изменений в Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 21.03.2012 N 20-н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования фармацевтической деятельности "
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 15 декабря 2014 г. № 88-н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ ОТ 21.03.2012 № 20-Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,
ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ВЛАСТИ, ГОСУДАРСТВЕННЫМ АКАДЕМИЯМ НАУК)"
В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 № 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", пунктами 3.38 и 3.72 Положения о министерстве здравоохранения Красноярского края, утвержденного Постановлением Правительства Красноярского края от 07.08.2008 № 31-п, приказываю:
1. Внести в Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 21.03.2012 № 20-н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)" следующие изменения:
форму заявления о предоставлении лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему Приказу;
форму заявления о переоформлении лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему Приказу;
форму заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему Приказу;
форму заявления о предоставлении дубликата лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему Приказу;
форму предоставления копии лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему Приказу.
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
1. Опубликовать Приказ на "Официальном интернет-портале правовой информации Красноярского края" (www.zakon.krskstate.ru).
2. Приказ вступает в силу в день, следующий за днем его официального опубликования.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 88-н
Приложение № 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 20-н
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о предоставлении лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Информация о соискателе лицензии
1
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________________
Дата: _________________________________
Бланк:
серия _________________________________
№ _____________________________________
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию: __________________________
______________________________________
_______________________________________
7
Идентификационный номер налогоплательщика
8
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе
Выдан: ________________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________________
Дата: _________________________________
Бланк:
серия _________________________________
№ _____________________________________
9
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
Плательщик
(наименование/ИНН): ___________________
_______________________________________
_______________________________________
Дата: _________________________________
№ _____________________________________
Сумма: ________________________________
Получатель: ___________________________
_______________________________________
_______________________________________
КБК: __________________________________
10
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
11
Форма получения лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе заказным
почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного документа
Прошу предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности по перечню выполняемых работ, оказываемых услуг согласно листу А.
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического
юридического лица, лица или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Лист А
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком V):
1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
Заявляемый вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность
(нужный пункт отметить знаком V):
1. Аптечная организация:
1.1. Аптека готовых лекарственных форм
1.2. Производственная аптека
1.3. Производственная аптека с правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
1.4. Аптечный пункт
1.5. Аптечный киоск
2. Медицинская организация
3. Обособленное подразделение медицинской организации:
3.1. Амбулатория
3.2. Фельдшерский пункт
3.3. Фельдшерско-акушерский пункт
3.4. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
4. Индивидуальный предприниматель
№ п/п
Наименование документа
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям (в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг")
1
2
3
1
Документы, подтверждающие наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
2
Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3
Санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 2
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 88-н
Приложение № 2
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 20-н
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о переоформлении лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице
1
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________________
Дата: _________________________________
Бланк:
серия _________________________________
№ _____________________________________
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию: __________________________
______________________________________
_______________________________________
7
Идентификационный номер налогоплательщика
8
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе
Выдан: ________________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________________
Дата: _________________________________
Бланк:
серия _________________________________
№ _____________________________________
9
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
Плательщик
(наименование/ИНН): ___________________
_______________________________________
_______________________________________
Дата: _________________________________
№ _____________________________________
Сумма: ________________________________
Получатель: ___________________________
_______________________________________
_______________________________________
КБК: __________________________________
10
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
11
Форма получения переоформленной лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе заказным
почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного документа
Прошу переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности от "__" _____________ 20__ г. № ____________,
выданную _________________________________________________________________.
(указать наименование лицензирующего органа)
Основания для переоформления лицензии (нужные пункты отметить знаком - V):
1.
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 3)
2.
Изменение наименования юридического лица
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 3)
3.
Изменение адреса места нахождения юридического лица
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 4)
4.
Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 3)
5.
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 4)
6.
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 4)
7.
Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности:
Осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 1)
Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 5)
8.
Реорганизация юридических лиц в форме слияния
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 7)
9.
Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
Выполнение работ, оказание услуг, не указанных в лицензии
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 2)
Прекращение выполнения работ, оказания услуг
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 6)
10.
Появление перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретного вида деятельности (в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 22 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 8)
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: <1>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<1> Указывается адрес осуществления лицензируемого вида деятельности,
отсутствующий в действующей лицензии.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком V):
1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
Заявляемый вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность
(нужный пункт отметить знаком V):
1. Аптечная организация:
1.1. Аптека готовых лекарственных форм
1.2. Производственная аптека
1.3. Производственная аптека с правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
1.4. Аптечный пункт
1.5. Аптечный киоск
2. Медицинская организация
3. Обособленное подразделение медицинской организации:
3.1. Амбулатория
3.2. Фельдшерский пункт
3.3. Фельдшерско-акушерский пункт
3.4. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
4. Индивидуальный предприниматель
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата
лицензионным требованиям, при намерении осуществлять
деятельность по адресу, не указанному в лицензии
N
Перечень лицензионных требований
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1
Наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
2
Наличие высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
3
Наличие дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и наличие права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
4
Наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
Приложение: копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) - на __ л. в 1 экз.
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком V): <1>
1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
--------------------------------
<1> Указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, отсутствующие
в действующей лицензии.
Вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный
пункт отметить знаком V):
1. Аптечная организация:
1.1. Аптека готовых лекарственных форм
1.2. Производственная аптека
1.3. Производственная аптека с правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
1.4. Аптечный пункт
1.5. Аптечный киоск
2. Медицинская организация
3. Обособленное подразделение медицинской организации:
3.1. Амбулатория
3.2. Фельдшерский пункт
3.3. Фельдшерско-акушерский пункт
3.4. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
4. Индивидуальный предприниматель
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата
лицензионным требованиям, при намерении выполнять новые
работы, оказывать новые услуги, ранее не указанные
в лицензии: в сфере обращения лекарственных средств
для медицинского применения (за исключением
перевозки лекарственных средств)
N
Перечень лицензионных требований
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1
Наличие высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
2
Наличие необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, а также санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 3
к заявлению
о переоформлении лицензии
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование юридического лица, фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеется),
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя) <1>
Данные документа, подтверждающего Выдан: ___________________________
факт внесения соответствующих изменений (орган, выдавший документ)
в Единый государственный реестр __________________________________
юридических лиц или Единый Дата: ____________________________
государственный реестр Бланк:
индивидуальных предпринимателей серия ____________________________
№ ________________________________
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
Приложение № 4
к заявлению
о переоформлении лицензии
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального
предпринимателя,
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя) <1>
Данные документа, подтверждающего Выдан: ___________________________
факт внесения соответствующих изменений (орган, выдавший документ)
в Единый государственный реестр __________________________________
юридических лиц или Единый Дата: ____________________________
государственный реестр Бланк:
индивидуальных предпринимателей серия ____________________________
№ ________________________________
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
Приложение № 5
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического
юридического лица, лица или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 6
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком V): <1>
1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
--------------------------------
<1> Указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, по которым
деятельность прекращена.
2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком V):
1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 7
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния <1>
1
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3
Идентификационный номер налогоплательщика
4
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности
от "__" _____________ 20__ г. № ____________,
выданная ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
____________________________________________.
2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния
1
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3
Идентификационный номер налогоплательщика
4
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности
от "__" _____________ 20__ г. № ____________,
выданная ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
____________________________________________.
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 8
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком V):
1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
Вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт
отметить знаком V):
1. Аптечная организация:
1.1. Аптека готовых лекарственных форм
1.2. Производственная аптека
1.3. Производственная аптека с правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
1.4. Аптечный пункт
1.5. Аптечный киоск
2. Медицинская организация
3. Обособленное подразделение медицинской организации:
3.1. Амбулатория
3.2. Фельдшерский пункт
3.3. Фельдшерско-акушерский пункт
3.4. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
4. Индивидуальный предприниматель
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата
лицензионным требованиям, в случае появления перечня работ,
услуг, которые выполняются, оказываются в составе
конкретного вида деятельности (в порядке, предусмотренном
частью 4 статьи 22 Федерального закона
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
N
Перечень лицензионных требований
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1
Наличие помещений и оборудования, принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения работ (услуг), которые составляют фармацевтическую деятельность, соответствующих установленным требованиям (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
2
Наличие у медицинской организации - лицензиата лицензии на осуществление медицинской деятельности
3
Соблюдение лицензиатом, осуществляющим розничную торговлю лекарственными препаратами для медицинского применения: аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, - правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, правил отпуска наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов, лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, требований части 6 статьи 55 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств" и установленных предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; медицинскими организациями, обособленными подразделениями медицинских организаций - правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций
4
Соблюдение лицензиатом, осуществляющим изготовление: лекарственных препаратов для медицинского применения, - правил изготовления и отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения
5
Соблюдение требований статьи 57 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств"
6
Соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение: лекарственных средств для медицинского применения, - правил хранения лекарственных средств для медицинского применения
7
Наличие у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением медицинских организаций): для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста
8
Наличие у индивидуального предпринимателя: для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет или среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста
9
Наличие у лицензиата работников, заключивших с ним трудовые договоры, деятельность которых непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением и изготовлением, имеющих:
для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) - высшее или среднее фармацевтическое образование и сертификат специалиста; для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций - дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения при наличии права на осуществление медицинской деятельности
10
Повышение квалификации специалистов с фармацевтическим образованием не реже 1 раза в 5 лет
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 3
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 88-н
Приложение № 4
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 20-н
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Заявление
о прекращении лицензируемого
вида деятельности
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Информация о лицензиате, его правопреемнике
1
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________________
Дата: _________________________________
Бланк:
серия _________________________________
№ _____________________________________
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию: __________________________
______________________________________
_______________________________________
6
Идентификационный номер налогоплательщика
7
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе
Выдан: ________________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________________
Дата: _________________________________
Бланк:
серия _________________________________
№ _____________________________________
8
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
9
Форма получения решения о прекращении лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе заказным
почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного документа
В связи с прекращением осуществления фармацевтической деятельности
прошу прекратить действие лицензии от "__" ________ 20__ г. № ____________,
выданной _________________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 4
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 88-н
Приложение № 5
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 20-н
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о предоставлении дубликата лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН)
В связи с утратой/порчей <1> лицензии (нужное подчеркнуть) на
осуществление фармацевтической деятельности от "__" __________ 20__ г.
№ ____________, выданной _____________________________________________,
прошу выдать ее дубликат. (наименование лицензирующего органа)
--------------------------------
<1> В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии
Плательщик
(наименование/ИНН): _________________
_____________________________________
_____________________________________
Дата: _______________________________
№ ___________________________________
Сумма: ______________________________
Получатель: _________________________
_____________________________________
_____________________________________
КБК: ________________________________
Форма получения дубликата лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе заказным
почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного документа
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Адрес электронной почты
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 5
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 88-н
Приложение № 6
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 20-н
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о предоставлении копии лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН)
Прошу выдать копию лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности от "__" _________ 20__ г. № ____________, выданной
________________________, в ____ экземпляре (ах).
(наименование лицензирующего органа)
Форма получения копии лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе заказным
почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного документа
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Адрес электронной почты
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 15 декабря 2014 г. № 88-н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ ОТ 21.03.2012 № 20-Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,
ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ВЛАСТИ, ГОСУДАРСТВЕННЫМ АКАДЕМИЯМ НАУК)"
В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 № 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", пунктами 3.38 и 3.72 Положения о министерстве здравоохранения Красноярского края, утвержденного Постановлением Правительства Красноярского края от 07.08.2008 № 31-п, приказываю:
1. Внести в Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 21.03.2012 № 20-н "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)" следующие изменения:
форму заявления о предоставлении лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему Приказу;
форму заявления о переоформлении лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему Приказу;
форму заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему Приказу;
форму заявления о предоставлении дубликата лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему Приказу;
форму предоставления копии лицензии изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящему Приказу.
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
1. Опубликовать Приказ на "Официальном интернет-портале правовой информации Красноярского края" (www.zakon.krskstate.ru).
2. Приказ вступает в силу в день, следующий за днем его официального опубликования.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 88-н
Приложение № 1
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 20-н
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о предоставлении лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Информация о соискателе лицензии
1
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________________
Дата: _________________________________
Бланк:
серия _________________________________
№ _____________________________________
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию: __________________________
______________________________________
_______________________________________
7
Идентификационный номер налогоплательщика
8
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе
Выдан: ________________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________________
Дата: _________________________________
Бланк:
серия _________________________________
№ _____________________________________
9
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии
Плательщик
(наименование/ИНН): ___________________
_______________________________________
_______________________________________
Дата: _________________________________
№ _____________________________________
Сумма: ________________________________
Получатель: ___________________________
_______________________________________
_______________________________________
КБК: __________________________________
10
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
11
Форма получения лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе заказным
почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного документа
Прошу предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности по перечню выполняемых работ, оказываемых услуг согласно листу А.
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического
юридического лица, лица или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Лист А
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком V):
1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
Заявляемый вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность
(нужный пункт отметить знаком V):
1. Аптечная организация:
1.1. Аптека готовых лекарственных форм
1.2. Производственная аптека
1.3. Производственная аптека с правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
1.4. Аптечный пункт
1.5. Аптечный киоск
2. Медицинская организация
3. Обособленное подразделение медицинской организации:
3.1. Амбулатория
3.2. Фельдшерский пункт
3.3. Фельдшерско-акушерский пункт
3.4. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
4. Индивидуальный предприниматель
№ п/п
Наименование документа
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям (в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг")
1
2
3
1
Документы, подтверждающие наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
2
Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3
Санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 2
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 88-н
Приложение № 2
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 20-н
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о переоформлении лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице
1
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
4
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________________
Дата: _________________________________
Бланк:
серия _________________________________
№ _____________________________________
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию: __________________________
______________________________________
_______________________________________
7
Идентификационный номер налогоплательщика
8
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе
Выдан: ________________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________________
Дата: _________________________________
Бланк:
серия _________________________________
№ _____________________________________
9
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
Плательщик
(наименование/ИНН): ___________________
_______________________________________
_______________________________________
Дата: _________________________________
№ _____________________________________
Сумма: ________________________________
Получатель: ___________________________
_______________________________________
_______________________________________
КБК: __________________________________
10
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
11
Форма получения переоформленной лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе заказным
почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного документа
Прошу переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности от "__" _____________ 20__ г. № ____________,
выданную _________________________________________________________________.
(указать наименование лицензирующего органа)
Основания для переоформления лицензии (нужные пункты отметить знаком - V):
1.
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 3)
2.
Изменение наименования юридического лица
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 3)
3.
Изменение адреса места нахождения юридического лица
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 4)
4.
Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 3)
5.
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 4)
6.
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 4)
7.
Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности:
Осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 1)
Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 5)
8.
Реорганизация юридических лиц в форме слияния
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 7)
9.
Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
Выполнение работ, оказание услуг, не указанных в лицензии
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 2)
Прекращение выполнения работ, оказания услуг
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 6)
10.
Появление перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретного вида деятельности (в порядке, предусмотренном частью 4 статьи 22 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 8)
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: <1>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<1> Указывается адрес осуществления лицензируемого вида деятельности,
отсутствующий в действующей лицензии.
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком V):
1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
Заявляемый вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность
(нужный пункт отметить знаком V):
1. Аптечная организация:
1.1. Аптека готовых лекарственных форм
1.2. Производственная аптека
1.3. Производственная аптека с правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
1.4. Аптечный пункт
1.5. Аптечный киоск
2. Медицинская организация
3. Обособленное подразделение медицинской организации:
3.1. Амбулатория
3.2. Фельдшерский пункт
3.3. Фельдшерско-акушерский пункт
3.4. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
4. Индивидуальный предприниматель
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата
лицензионным требованиям, при намерении осуществлять
деятельность по адресу, не указанному в лицензии
N
Перечень лицензионных требований
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1
Наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
2
Наличие высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
3
Наличие дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и наличие права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
4
Наличие санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
Приложение: копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) - на __ л. в 1 экз.
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком V): <1>
1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
--------------------------------
<1> Указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, отсутствующие
в действующей лицензии.
Вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный
пункт отметить знаком V):
1. Аптечная организация:
1.1. Аптека готовых лекарственных форм
1.2. Производственная аптека
1.3. Производственная аптека с правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
1.4. Аптечный пункт
1.5. Аптечный киоск
2. Медицинская организация
3. Обособленное подразделение медицинской организации:
3.1. Амбулатория
3.2. Фельдшерский пункт
3.3. Фельдшерско-акушерский пункт
3.4. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
4. Индивидуальный предприниматель
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата
лицензионным требованиям, при намерении выполнять новые
работы, оказывать новые услуги, ранее не указанные
в лицензии: в сфере обращения лекарственных средств
для медицинского применения (за исключением
перевозки лекарственных средств)
N
Перечень лицензионных требований
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1
Наличие высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
2
Наличие необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, а также санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 3
к заявлению
о переоформлении лицензии
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование юридического лица, фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеется),
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя) <1>
Данные документа, подтверждающего Выдан: ___________________________
факт внесения соответствующих изменений (орган, выдавший документ)
в Единый государственный реестр __________________________________
юридических лиц или Единый Дата: ____________________________
государственный реестр Бланк:
индивидуальных предпринимателей серия ____________________________
№ ________________________________
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
Приложение № 4
к заявлению
о переоформлении лицензии
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального
предпринимателя,
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя) <1>
Данные документа, подтверждающего Выдан: ___________________________
факт внесения соответствующих изменений (орган, выдавший документ)
в Единый государственный реестр __________________________________
юридических лиц или Единый Дата: ____________________________
государственный реестр Бланк:
индивидуальных предпринимателей серия ____________________________
№ ________________________________
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
Приложение № 5
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического
прекращения деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического
юридического лица, лица или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 6
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком V): <1>
1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
--------------------------------
<1> Указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, по которым
деятельность прекращена.
2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком V):
1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 7
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния <1>
1
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3
Идентификационный номер налогоплательщика
4
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности
от "__" _____________ 20__ г. № ____________,
выданная ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
____________________________________________.
2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния
1
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3
Идентификационный номер налогоплательщика
4
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности
от "__" _____________ 20__ г. № ____________,
выданная ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
____________________________________________.
--------------------------------
<1> Указывается информация, актуальная до изменения соответствующих сведений.
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение № 8
к заявлению
о переоформлении лицензии
1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить
знаком V):
1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
применения
6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
применения
Вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужный пункт
отметить знаком V):
1. Аптечная организация:
1.1. Аптека готовых лекарственных форм
1.2. Производственная аптека
1.3. Производственная аптека с правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
1.4. Аптечный пункт
1.5. Аптечный киоск
2. Медицинская организация
3. Обособленное подразделение медицинской организации:
3.1. Амбулатория
3.2. Фельдшерский пункт
3.3. Фельдшерско-акушерский пункт
3.4. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
4. Индивидуальный предприниматель
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата
лицензионным требованиям, в случае появления перечня работ,
услуг, которые выполняются, оказываются в составе
конкретного вида деятельности (в порядке, предусмотренном
частью 4 статьи 22 Федерального закона
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
N
Перечень лицензионных требований
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1
Наличие помещений и оборудования, принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения работ (услуг), которые составляют фармацевтическую деятельность, соответствующих установленным требованиям (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
2
Наличие у медицинской организации - лицензиата лицензии на осуществление медицинской деятельности
3
Соблюдение лицензиатом, осуществляющим розничную торговлю лекарственными препаратами для медицинского применения: аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, - правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, правил отпуска наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов, лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, требований части 6 статьи 55 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств" и установленных предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; медицинскими организациями, обособленными подразделениями медицинских организаций - правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения медицинскими организациями и обособленными подразделениями медицинских организаций
4
Соблюдение лицензиатом, осуществляющим изготовление: лекарственных препаратов для медицинского применения, - правил изготовления и отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения
5
Соблюдение требований статьи 57 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств"
6
Соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение: лекарственных средств для медицинского применения, - правил хранения лекарственных средств для медицинского применения
7
Наличие у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением медицинских организаций): для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста
8
Наличие у индивидуального предпринимателя: для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения - высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет или среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, сертификата специалиста
9
Наличие у лицензиата работников, заключивших с ним трудовые договоры, деятельность которых непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением и изготовлением, имеющих:
для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) - высшее или среднее фармацевтическое образование и сертификат специалиста; для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций - дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения при наличии права на осуществление медицинской деятельности
10
Повышение квалификации специалистов с фармацевтическим образованием не реже 1 раза в 5 лет
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 3
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 88-н
Приложение № 4
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 20-н
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Заявление
о прекращении лицензируемого
вида деятельности
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Информация о лицензиате, его правопреемнике
1
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
2
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
3
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан: ________________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________________
Дата: _________________________________
Бланк:
серия _________________________________
№ _____________________________________
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию: __________________________
______________________________________
_______________________________________
6
Идентификационный номер налогоплательщика
7
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе
Выдан: ________________________________
(орган, выдавший документ)
_______________________________________
Дата: _________________________________
Бланк:
серия _________________________________
№ _____________________________________
8
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
9
Форма получения решения о прекращении лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе заказным
почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного документа
В связи с прекращением осуществления фармацевтической деятельности
прошу прекратить действие лицензии от "__" ________ 20__ г. № ____________,
выданной _________________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 4
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 88-н
Приложение № 5
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 20-н
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о предоставлении дубликата лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН)
В связи с утратой/порчей <1> лицензии (нужное подчеркнуть) на
осуществление фармацевтической деятельности от "__" __________ 20__ г.
№ ____________, выданной _____________________________________________,
прошу выдать ее дубликат. (наименование лицензирующего органа)
--------------------------------
<1> В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии
Плательщик
(наименование/ИНН): _________________
_____________________________________
_____________________________________
Дата: _______________________________
№ ___________________________________
Сумма: ______________________________
Получатель: _________________________
_____________________________________
_____________________________________
КБК: ________________________________
Форма получения дубликата лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе заказным
почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного документа
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Адрес электронной почты
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
Приложение № 5
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 15 декабря 2014 г. № 88-н
Приложение № 6
к Приказу
министерства здравоохранения
Красноярского края
от 21 марта 2012 г. № 20-н
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ
Заявление о предоставлении копии лицензии
В министерство здравоохранения Красноярского края.
___________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, ИНН)
Прошу выдать копию лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности от "__" _________ 20__ г. № ____________, выданной
________________________, в ____ экземпляре (ах).
(наименование лицензирующего органа)
Форма получения копии лицензии (нужное отметить)
На бумажном носителе (лично)
На бумажном носителе заказным
почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
В форме электронного документа
_________________________ _______________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия
руководителя юридического юридического лица руководителя
лица) или представителя юридического лица
юридического лица, или представителя
индивидуального юридического лица,
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Контактная информация:
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
Номер телефона
Адрес электронной почты
Министр
здравоохранения Красноярского края
В.Н.ЯНИН
------------------------------------------------------------------