Постановление Администрации г. Норильска от 02.04.2014 N 155 "Об утверждении Порядка оказания материальной помощи в виде компенсации расходов на зубопротезирование"
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА НОРИЛЬСКА
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 2 апреля 2014 г. № 155
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ
КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Список изменяющих документов
(в ред. Постановлений Администрации г. Норильска
от 06.10.2014 № 549, от 05.02.2015 № 42,
от 05.05.2015 № 189, от 27.08.2015 № 445)
В целях достижения адресности оказания социальной помощи социально-незащищенным категориям граждан, проживающим на территории муниципального образования город Норильск, в соответствии с Решением Норильского городского Совета от 21.09.2010 № 28-676 "Об установлении дополнительных мер социальной поддержки и социальной помощи для отдельных категорий граждан, предоставляемых за счет средств бюджета муниципального образования город Норильск" в соответствующем финансовом году, муниципальной Программой "Социальная поддержка жителей муниципального образования город Норильск" на 2014 - 2016 годы", утвержденной Постановлением Администрации города Норильска от 25.10.2013 № 472, постановляю:
1. Утвердить Порядок оказания материальной помощи в виде компенсации расходов по зубопротезированию (прилагается).
2. Управлению социальной политики Администрации города Норильска (С.В.Бабурина):
2.1. Организовать работу по оказанию материальной помощи в виде компенсации расходов на зубопротезирование в соответствии с Порядком, утвержденным пунктом 1 настоящего Постановления.
2.2. Обеспечить целевое использование денежных средств, предусмотренных на реализацию мероприятий муниципальной Программы "Социальная поддержка жителей муниципального образования город Норильск" на 2014 - 2016 годы, утвержденной Постановлением Администрации города Норильска от 25.10.2013 № 472 (далее - Муниципальная программа)".
3. Финансовому управлению Администрации города Норильска (И.В.Еременко) обеспечить своевременное финансирование мероприятий, предусмотренных муниципальной Программой на оказание материальной помощи в виде компенсации расходов на зубопротезирование, в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных на эти цели Решением Норильского городского Совета депутатов о бюджете на соответствующий финансовый год.
4. Признать утратившими силу Постановления Администрации города Норильска:
- от 20.02.2009 № 104 "Об оказании отдельным категориям граждан медицинских услуг по зубопротезированию в рамках ведомственной целевой программы "Развитие системы здравоохранения муниципального образования город Норильск";
- от 16.03.2010 № 70 "О внесении изменений в Постановление Администрации города Норильска от 20.02.2009 № 104";
- от 21.06.2010 № 232 "О внесении изменений в Постановление Администрации города Норильска от 20.02.2009 № 104";
- от 04.03.2011 № 97 "О внесении изменений в Постановление Администрации города Норильска от 20.02.2009 № 104".
5. Опубликовать настоящее Постановление в газете "Заполярная правда" и разместить его на официальном сайте муниципального образования город Норильск.
6. Контроль исполнения пункта 2 настоящего Постановления возложить на заместителя Руководителя Администрации города Норильска по социальной политике Н.М.Коростелеву, пункта 3 - на заместителя Руководителя Администрации города Норильска по экономике и финансам И.В.Перетятко.
7. Настоящее Постановление вступает в силу после его официального опубликования в газете "Заполярная правда".
Руководитель Администрации
города Норильска
Е.Ю.ПОЗДНЯКОВ
Утвержден
Постановлением
Администрации
города Норильска
от 2 апреля 2014 г. № 155
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА
ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Список изменяющих документов
(в ред. Постановлений Администрации г. Норильска
от 06.10.2014 № 549, от 05.02.2015 № 42,
от 05.05.2015 № 189, от 27.08.2015 № 445)
1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок устанавливает условия оказания, порядок оформления и выплаты материальной помощи в виде компенсации расходов по зубопротезированию (далее - материальная помощь) гражданам, зарегистрированным по месту жительства на территории муниципального образования город Норильск, из числа:
а) исключен. - Постановление Администрации г. Норильска от 27.08.2015 № 445;
а) неработающих граждан, награжденных знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР";
(в ред. Постановления Администрации г. Норильска от 06.10.2014 № 549)
б) неработающих пенсионеров в возрасте 65 лет и старше, неработающих инвалидов, получающих социальную или трудовую пенсию.
(пп. "в" в ред. Постановления Администрации г. Норильска от 06.10.2014 № 549)
1.2. Материальная помощь, предусмотренная пунктом 1.1 настоящего Порядка предоставляется не более 1 раза в год (за исключением починок зубных протезов и изготовления, ремонта зубных протезов по медицинским показаниям).
1.3. За материальной помощью может обратиться доверенное лицо заявителя, представляющее интересы заявителя в силу полномочия, основанного на доверенности, оформленной в порядке, установленном действующим законодательством.
1.4. Назначение и выплата материальной помощи осуществляется Управлением социальной политики.
Материальная помощь назначается и выплачивается при соблюдении следующих условий:
(абзац введен Постановлением Администрации г. Норильска от 06.10.2014 № 549)
- постоянной регистрации заявителя на территории муниципального образования город Норильск в течение последних 5 лет на дату обращения заявителя за предоставлением материальной помощи;
(абзац введен Постановлением Администрации г. Норильска от 06.10.2014 № 549)
- если обращение за назначением материальной помощи последовало не позднее 6 месяцев с даты, окончания зубопротезирования.
(абзац введен Постановлением Администрации г. Норильска от 06.10.2014 № 549)
1.5. Материальная помощь предоставляется при отсутствии права на бесплатное зубопротезирование и (или) компенсацию расходов на изготовление и ремонт зубных протезов в соответствии с федеральными, краевыми нормативными правовыми актами. Материальная помощь предоставляется не более 1 раза в год.
2. Порядок назначения и выплаты материальной помощи
2.1. Для получения материальной помощи, предусмотренной пунктом 1.1 настоящего Порядка, заявитель (доверенное лицо) обращается в Управление социальной политики с заявлением на оказание материальной помощи по форме, установленной настоящим Порядком (приложение № 1).
2.2. С заявлением предоставляются следующие документы:
а) документ, удостоверяющий личность заявителя (доверенного лица);
б) пенсионное удостоверение или справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначении страховой пенсии (для неработающих пенсионеров);
(в ред. Постановления Администрации г. Норильска от 05.05.2015 № 189)
в) исключен. - Постановление Администрации г. Норильска от 27.08.2015 № 445;
в) удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
г) трудовая книжка (для граждан, указанных в подпунктах "а", "б" настоящего Порядка) либо выписка из лицевого счета застрахованного лица, выданная Управлением Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющим пенсионное обеспечение (при отсутствии трудовой книжки);
(в ред. Постановлений Администрации г. Норильска от 05.02.2015 № 42, от 27.08.2015 № 445)
д) документ, содержащий сведения о реквизитах кредитной организации (в том числе о реквизитах лицевого счета получателя) для перечисления средств на лицевой счет получателя, открытый в кредитной организации Российской Федерации на имя заявителя;
е) документы, подтверждающие оплату лечения по зубопротезированию (договор на оказание медицинских услуг, квитанции, товарные и кассовые чеки);
ж) доверенность (в случае обращения доверенного лица);
з) согласие заявителя на обработку его персональных данных;
и) справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.
(пп. "к" введен Постановлением Администрации г. Норильска от 05.02.2015 № 42)
Документы, указанные в настоящем пункте, предоставляются заявителем посредством личного обращения в оригиналах или заверенных надлежащим образом копиях. При необходимости специалист Управления социальной политики снимает с представленных документов копии и формирует личное дело заявителя.
Допускается подача заявления с приложением документов, заверенных надлежащим образом, путем направления их в адрес Управления посредством почтовой связи.
2.3. Днем обращения за материальной помощью считается день приема (регистрации) Управлением социальной политики заявления с документами, указанными в пункте 2.2 настоящего Порядка.
Управление социальной политики в течение 3 рабочих дней регистрирует заявление с документами, указанными в пункте 2.2 настоящего Порядка, с присвоением регистрационного номера.
2.4. Срок рассмотрения заявления об оказании материальной помощи по общему правилу составляет 30 календарных дней с даты регистрации заявления и документов, предусмотренных пунктом 2.2 настоящего Порядка в Управлении социальной политики.
По результатам рассмотрения заявления и документов, указанных в пункте 2.2 настоящего Порядка, но не позднее 5 рабочих дней со дня регистрации заявления и документов заявителя, Управление социальной политики принимает решение о назначении материальной помощи либо об отказе в ее назначении.
2.5. В случае принятия решения о назначении материальной помощи Управление социальной политики в течение 5 рабочих дней направляет заявителю уведомление о ее назначении и сроке ее выплаты (для сведения указываются телефоны отдела ревизии и контроля предоставления мер социальной поддержки Управления социальной политики).
Выплата материальной помощи производится Управлением социальной политики в срок не позднее одного месяца с даты регистрации заявления, путем перечисления денежных средств на лицевой счет, открытый в кредитной организации Российской Федерации на имя заявителя.
2.6. В случае принятия решения об отказе в назначении заявителю материальной помощи Управление социальной политики в течение 5 рабочих дней, со дня принятия решения направляет заявителю уведомление об отказе в назначении материальной помощи с указанием причины отказа в назначении материальной помощи, а также возвращает все документы, которые были приложены к заявлению о назначении материальной помощи.
2.7. Основаниями для отказа в назначении заявителю материальной помощи являются:
- заявление об оказании материальной помощи не соответствует форме, установленной настоящим Порядком;
- предоставление неполного перечня документов, предусмотренных пунктом 2.2 настоящего Порядка;
- предоставленные заявителем документы имеют подчистки, приписки, исправления, зачеркнутые слова (цифры), а также повреждения, не позволяющие однозначно истолковать их содержание, не поддаются прочтению;
- обращение лица, не относящегося к категориям, установленным пунктом 1.1 настоящего Порядка;
(в ред. Постановления Администрации г. Норильска от 05.02.2015 № 42)
- отсутствие у гражданина регистрации по месту жительства на территории муниципального образования город Норильск;
- обращение гражданина за предоставлением материальной помощи более одного раза в год, в случае, если в течение года материальная помощь гражданину оказывалась;
- наличие права на получение материальной помощи в соответствии с федеральными, краевыми нормативными правовыми актами.
2.8. В случае, если достоверность сведений, содержащихся в документах, вызывает объективные сомнения в подлинности данных документов или содержащихся в них сведений, Управление социальной политики проводит проверку этих документов (сведений).
2.9. Материальная помощь предоставляется за счет средств бюджета муниципального образования город Норильск. Компенсация расходов производится заявителю в размере фактических затрат, но не более 6000, 00 рублей на одного человека.
Приложение № 1
к Порядку материальная помощь
в виде компенсации расходов
на зубопротезирование,
утвержденному постановлением
Администрации города Норильска
от 2 апреля 2014 г. № 155
Начальнику Управления социальной
политики Администрации города
Норильска
_____________________________________
от __________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________
адрес проживания ____________________
_____________________________________
тел. ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании материальной помощи в виде компенсации расходов на
зубопротезирование
Прошу назначить мне материальную помощь в виде компенсации расходов на
зубопротезирование.
Материальную помощь в виде компенсации расходов по зубопротезированию
прошу перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
№ _________________________________________________________________________
открытый в ________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
К заявлению прилагаются следующие документы:
N
Наименование документа
Количество (шт.)
Итого приложения на _____ листах.
Ф.И.О. заявителя подпись
дата
---------------------------------------------------------------------------
Принял документы
Дата Ф.И.О. специалиста подпись специалиста
------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
принял (а) ____________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы, Ф.И.О., подпись, дата)
------------------------------------------------------------------
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА НОРИЛЬСКА
КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 2 апреля 2014 г. № 155
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ
КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Список изменяющих документов
(в ред. Постановлений Администрации г. Норильска
от 06.10.2014 № 549, от 05.02.2015 № 42,
от 05.05.2015 № 189, от 27.08.2015 № 445)
В целях достижения адресности оказания социальной помощи социально-незащищенным категориям граждан, проживающим на территории муниципального образования город Норильск, в соответствии с Решением Норильского городского Совета от 21.09.2010 № 28-676 "Об установлении дополнительных мер социальной поддержки и социальной помощи для отдельных категорий граждан, предоставляемых за счет средств бюджета муниципального образования город Норильск" в соответствующем финансовом году, муниципальной Программой "Социальная поддержка жителей муниципального образования город Норильск" на 2014 - 2016 годы", утвержденной Постановлением Администрации города Норильска от 25.10.2013 № 472, постановляю:
1. Утвердить Порядок оказания материальной помощи в виде компенсации расходов по зубопротезированию (прилагается).
2. Управлению социальной политики Администрации города Норильска (С.В.Бабурина):
2.1. Организовать работу по оказанию материальной помощи в виде компенсации расходов на зубопротезирование в соответствии с Порядком, утвержденным пунктом 1 настоящего Постановления.
2.2. Обеспечить целевое использование денежных средств, предусмотренных на реализацию мероприятий муниципальной Программы "Социальная поддержка жителей муниципального образования город Норильск" на 2014 - 2016 годы, утвержденной Постановлением Администрации города Норильска от 25.10.2013 № 472 (далее - Муниципальная программа)".
3. Финансовому управлению Администрации города Норильска (И.В.Еременко) обеспечить своевременное финансирование мероприятий, предусмотренных муниципальной Программой на оказание материальной помощи в виде компенсации расходов на зубопротезирование, в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных на эти цели Решением Норильского городского Совета депутатов о бюджете на соответствующий финансовый год.
4. Признать утратившими силу Постановления Администрации города Норильска:
- от 20.02.2009 № 104 "Об оказании отдельным категориям граждан медицинских услуг по зубопротезированию в рамках ведомственной целевой программы "Развитие системы здравоохранения муниципального образования город Норильск";
- от 16.03.2010 № 70 "О внесении изменений в Постановление Администрации города Норильска от 20.02.2009 № 104";
- от 21.06.2010 № 232 "О внесении изменений в Постановление Администрации города Норильска от 20.02.2009 № 104";
- от 04.03.2011 № 97 "О внесении изменений в Постановление Администрации города Норильска от 20.02.2009 № 104".
5. Опубликовать настоящее Постановление в газете "Заполярная правда" и разместить его на официальном сайте муниципального образования город Норильск.
6. Контроль исполнения пункта 2 настоящего Постановления возложить на заместителя Руководителя Администрации города Норильска по социальной политике Н.М.Коростелеву, пункта 3 - на заместителя Руководителя Администрации города Норильска по экономике и финансам И.В.Перетятко.
7. Настоящее Постановление вступает в силу после его официального опубликования в газете "Заполярная правда".
Руководитель Администрации
города Норильска
Е.Ю.ПОЗДНЯКОВ
Утвержден
Постановлением
Администрации
города Норильска
от 2 апреля 2014 г. № 155
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА
ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Список изменяющих документов
(в ред. Постановлений Администрации г. Норильска
от 06.10.2014 № 549, от 05.02.2015 № 42,
от 05.05.2015 № 189, от 27.08.2015 № 445)
1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок устанавливает условия оказания, порядок оформления и выплаты материальной помощи в виде компенсации расходов по зубопротезированию (далее - материальная помощь) гражданам, зарегистрированным по месту жительства на территории муниципального образования город Норильск, из числа:
а) исключен. - Постановление Администрации г. Норильска от 27.08.2015 № 445;
а) неработающих граждан, награжденных знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР";
(в ред. Постановления Администрации г. Норильска от 06.10.2014 № 549)
б) неработающих пенсионеров в возрасте 65 лет и старше, неработающих инвалидов, получающих социальную или трудовую пенсию.
(пп. "в" в ред. Постановления Администрации г. Норильска от 06.10.2014 № 549)
1.2. Материальная помощь, предусмотренная пунктом 1.1 настоящего Порядка предоставляется не более 1 раза в год (за исключением починок зубных протезов и изготовления, ремонта зубных протезов по медицинским показаниям).
1.3. За материальной помощью может обратиться доверенное лицо заявителя, представляющее интересы заявителя в силу полномочия, основанного на доверенности, оформленной в порядке, установленном действующим законодательством.
1.4. Назначение и выплата материальной помощи осуществляется Управлением социальной политики.
Материальная помощь назначается и выплачивается при соблюдении следующих условий:
(абзац введен Постановлением Администрации г. Норильска от 06.10.2014 № 549)
- постоянной регистрации заявителя на территории муниципального образования город Норильск в течение последних 5 лет на дату обращения заявителя за предоставлением материальной помощи;
(абзац введен Постановлением Администрации г. Норильска от 06.10.2014 № 549)
- если обращение за назначением материальной помощи последовало не позднее 6 месяцев с даты, окончания зубопротезирования.
(абзац введен Постановлением Администрации г. Норильска от 06.10.2014 № 549)
1.5. Материальная помощь предоставляется при отсутствии права на бесплатное зубопротезирование и (или) компенсацию расходов на изготовление и ремонт зубных протезов в соответствии с федеральными, краевыми нормативными правовыми актами. Материальная помощь предоставляется не более 1 раза в год.
2. Порядок назначения и выплаты материальной помощи
2.1. Для получения материальной помощи, предусмотренной пунктом 1.1 настоящего Порядка, заявитель (доверенное лицо) обращается в Управление социальной политики с заявлением на оказание материальной помощи по форме, установленной настоящим Порядком (приложение № 1).
2.2. С заявлением предоставляются следующие документы:
а) документ, удостоверяющий личность заявителя (доверенного лица);
б) пенсионное удостоверение или справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначении страховой пенсии (для неработающих пенсионеров);
(в ред. Постановления Администрации г. Норильска от 05.05.2015 № 189)
в) исключен. - Постановление Администрации г. Норильска от 27.08.2015 № 445;
в) удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
г) трудовая книжка (для граждан, указанных в подпунктах "а", "б" настоящего Порядка) либо выписка из лицевого счета застрахованного лица, выданная Управлением Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющим пенсионное обеспечение (при отсутствии трудовой книжки);
(в ред. Постановлений Администрации г. Норильска от 05.02.2015 № 42, от 27.08.2015 № 445)
д) документ, содержащий сведения о реквизитах кредитной организации (в том числе о реквизитах лицевого счета получателя) для перечисления средств на лицевой счет получателя, открытый в кредитной организации Российской Федерации на имя заявителя;
е) документы, подтверждающие оплату лечения по зубопротезированию (договор на оказание медицинских услуг, квитанции, товарные и кассовые чеки);
ж) доверенность (в случае обращения доверенного лица);
з) согласие заявителя на обработку его персональных данных;
и) справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.
(пп. "к" введен Постановлением Администрации г. Норильска от 05.02.2015 № 42)
Документы, указанные в настоящем пункте, предоставляются заявителем посредством личного обращения в оригиналах или заверенных надлежащим образом копиях. При необходимости специалист Управления социальной политики снимает с представленных документов копии и формирует личное дело заявителя.
Допускается подача заявления с приложением документов, заверенных надлежащим образом, путем направления их в адрес Управления посредством почтовой связи.
2.3. Днем обращения за материальной помощью считается день приема (регистрации) Управлением социальной политики заявления с документами, указанными в пункте 2.2 настоящего Порядка.
Управление социальной политики в течение 3 рабочих дней регистрирует заявление с документами, указанными в пункте 2.2 настоящего Порядка, с присвоением регистрационного номера.
2.4. Срок рассмотрения заявления об оказании материальной помощи по общему правилу составляет 30 календарных дней с даты регистрации заявления и документов, предусмотренных пунктом 2.2 настоящего Порядка в Управлении социальной политики.
По результатам рассмотрения заявления и документов, указанных в пункте 2.2 настоящего Порядка, но не позднее 5 рабочих дней со дня регистрации заявления и документов заявителя, Управление социальной политики принимает решение о назначении материальной помощи либо об отказе в ее назначении.
2.5. В случае принятия решения о назначении материальной помощи Управление социальной политики в течение 5 рабочих дней направляет заявителю уведомление о ее назначении и сроке ее выплаты (для сведения указываются телефоны отдела ревизии и контроля предоставления мер социальной поддержки Управления социальной политики).
Выплата материальной помощи производится Управлением социальной политики в срок не позднее одного месяца с даты регистрации заявления, путем перечисления денежных средств на лицевой счет, открытый в кредитной организации Российской Федерации на имя заявителя.
2.6. В случае принятия решения об отказе в назначении заявителю материальной помощи Управление социальной политики в течение 5 рабочих дней, со дня принятия решения направляет заявителю уведомление об отказе в назначении материальной помощи с указанием причины отказа в назначении материальной помощи, а также возвращает все документы, которые были приложены к заявлению о назначении материальной помощи.
2.7. Основаниями для отказа в назначении заявителю материальной помощи являются:
- заявление об оказании материальной помощи не соответствует форме, установленной настоящим Порядком;
- предоставление неполного перечня документов, предусмотренных пунктом 2.2 настоящего Порядка;
- предоставленные заявителем документы имеют подчистки, приписки, исправления, зачеркнутые слова (цифры), а также повреждения, не позволяющие однозначно истолковать их содержание, не поддаются прочтению;
- обращение лица, не относящегося к категориям, установленным пунктом 1.1 настоящего Порядка;
(в ред. Постановления Администрации г. Норильска от 05.02.2015 № 42)
- отсутствие у гражданина регистрации по месту жительства на территории муниципального образования город Норильск;
- обращение гражданина за предоставлением материальной помощи более одного раза в год, в случае, если в течение года материальная помощь гражданину оказывалась;
- наличие права на получение материальной помощи в соответствии с федеральными, краевыми нормативными правовыми актами.
2.8. В случае, если достоверность сведений, содержащихся в документах, вызывает объективные сомнения в подлинности данных документов или содержащихся в них сведений, Управление социальной политики проводит проверку этих документов (сведений).
2.9. Материальная помощь предоставляется за счет средств бюджета муниципального образования город Норильск. Компенсация расходов производится заявителю в размере фактических затрат, но не более 6000, 00 рублей на одного человека.
Приложение № 1
к Порядку материальная помощь
в виде компенсации расходов
на зубопротезирование,
утвержденному постановлением
Администрации города Норильска
от 2 апреля 2014 г. № 155
Начальнику Управления социальной
политики Администрации города
Норильска
_____________________________________
от __________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________
адрес проживания ____________________
_____________________________________
тел. ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании материальной помощи в виде компенсации расходов на
зубопротезирование
Прошу назначить мне материальную помощь в виде компенсации расходов на
зубопротезирование.
Материальную помощь в виде компенсации расходов по зубопротезированию
прошу перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
№ _________________________________________________________________________
открытый в ________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
К заявлению прилагаются следующие документы:
N
Наименование документа
Количество (шт.)
Итого приложения на _____ листах.
Ф.И.О. заявителя подпись
дата
---------------------------------------------------------------------------
Принял документы
Дата Ф.И.О. специалиста подпись специалиста
------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка о принятии документов
Заявление и документы:
принял (а) ____________________________________________________________
(наименование должности лица, принявшего документы, Ф.И.О., подпись, дата)
------------------------------------------------------------------